Gegevens aanvrager | Op wiens naam de energienota staat

    --------------------------------------------------
    Inwonenden

    --------------------------------------------------
    Financiële gegevens

    Wanneer je een recente toekenning hebt ontvangen van een van onderstaande instanties, dan hoef je onderstaand overzicht van inkomen en uitgaven niet in te vullen. (dat is dan al getoetst)

    --------------------------------------------------
    Inkomen en uitgaven (bedragen per maand)

    1) Laatste maand
    2) Normbedragen ; vul het bedrag in wat op jouw gezinssituatie van toepassing is
    3) Voor elk kind met inkomsten geldt de norm van 300,- ongeacht het werkelijke inkomen

    --------------------------------------------------
    Bankafschriften betaal- en spaarrekeningen (laatste hele maand)

    Is het saldo van jouw bank- en spaarrekeningen meer dan 6.500,-?
    Als je "ja" invult kom je helaas niet in aanmerking voor een tegemoetkoming.

    --------------------------------------------------
    Informatie over de energierekening

    * tarief inclusief energiebelasting en btw
    1) wanneer je geen dubbeltarief hebt, vul dan niets in

    Tip: vraag bij jouw energieleverancier een overzicht op waar dit allemaal opstaat.
    Andere voorbeelden: energierapport, laatste jaarafrekening, foto's vanuit de app van de energieleverancier waarop de gegevens zichtbaar zijn.

    --------------------------------------------------
    Energietoeslag gemeente Westerkwartier

    Wanneer je de energietoeslag van 800,- nog niet ontvangen hebt,
    Heb je die al wel aangevraagd?
    Wij gaan er van uit dat je deze hebt aangevraagd of gaat aanvragen, tenzij je van tevoren weet dat deze wordt afgewezen. Je kunt dit hieronder toelichten

    Wanneer zich een wijziging voordoet in jouw situatie, zowel voor wat betreft inkomsten, uitgaven als energiekosten, wilt je dit ons dan melden? Dan kunnen we het recht op tegemoetkoming opnieuw bepalen.

    --------------------------------------------------
    Ondertekening aanvrager

    Privacy Statement: het noodfonds respecteert de privacy van de door de aanvrager verstrekte gegevens. Vastgelegde gegevens worden niet ter beschikking of ter inzage van derden verstrekt tenzij wettelijk daartoe verplicht. De gegevens worden uitsluitend gebruikt ten behoeve van en in overeenstemming met de doelstelling van de aanvraag.