Gegevens aanvrager | Op wiens naam de energienota staat Geboortedatum -------------------------------------------------- Inwonenden Geboortedatum -------------------------------------------------- Financiële gegevens Wanneer je een recente toekenning hebt ontvangen van een van onderstaande instanties, dan hoef je onderstaand overzicht van inkomen en uitgaven niet in te vullen. (dat is dan al getoetst) Gemeente Westerkwartier Energietoeslag 800,-/200,- of Voedselbank (voeg de toekenning als bijlage bij) Bijlage uploaden (max. 4MB) -------------------------------------------------- Inkomen en uitgaven (bedragen per maand) (niet invullen bij toekenning energietoeslag of voedselbank, ga dan naar “informatie over de energierekening”) 1) laatste maand. Tel de inkomsten van de inwonenden bij elkaar. Kinderen niet meetellen 2) Voor elk kind met inkomsten geldt de norm van 300,- ongeacht het werkelijke inkomen 3) Vast bedrag x aantal personen invullen. (voorbeeld: man/vrouw/2 kinderen = 330,- + 260, + 120,- (2x 60,-) Dit zijn vastgestelde uitgaven aan onder andere verzekeringen, gemeentelijke belastingen en het noordelijk belasting kantoor, telefoon internet en tv, vervoer, persoonlijke verzorging inclusief was- en schoonmaakmiddelen en niet vergoede ziektekosten. 4) Norm: dit mag je overhouden voor eten, drinken, kleding en een extra'tje Dit is 400,- per huishouden + 100,- per extra inwonende (voorbeeld: man/vrouw/2 kinderen = 400,- + 300,- (3 inwonenden x 100,-) = 700,- -------------------------------------------------- Bankafschriften betaal- en spaarrekeningen (laatste hele maand) Je kunt hier meerdere bijlagen uploaden Bijlage 1 uploaden (PDF max. 2 MB) Bijlage 2 uploaden (PDF max. 2 MB) Bijlage 3 uploaden (PDF max. 2 MB) -------------------------------------------------- Informatie over de energierekening * tarief inclusief energiebelasting en btw 1) wanneer je geen dubbeltarief hebt, vul dan niets in -------------------------------------------------- Documentatie waaruit tarief gas/electra jaarverbruik blijkt. In elk geval: - Laatste jaarafrekening - Overzicht huidige tarieven Hoe meer informatie je ons verstrekt, des te sneller we tot vaststelling kunnen overgaan. Bijlage 1 laatste jaarafrekening (max. 4MB) Bijlage 2 tarieven (PDF max. 2 MB) Bijlage 3 extra informatie (PDF max. 2 MB) Bijlage 4 extra informatie (PDF max. 2 MB) Bijlage 5 extra informatie (PDF max. 2 MB) -------------------------------------------------- Wanneer zich een wijziging voordoet in jouw situatie, zowel voor wat betreft inkomsten, uitgaven als energiekosten, wilt je dit ons dan melden? Dan kunnen we het recht op tegemoetkoming opnieuw bepalen. -------------------------------------------------- Ondertekening aanvrager Door dit aan te vinken onderteken ik dit formulier en verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Verzenden Privacy Statement: het noodfonds respecteert de privacy van de door de aanvrager verstrekte gegevens. Vastgelegde gegevens worden niet ter beschikking of ter inzage van derden verstrekt tenzij wettelijk daartoe verplicht. De gegevens worden uitsluitend gebruikt ten behoeve van en in overeenstemming met de doelstelling van de aanvraag.
